Gastroenteritis y hemiparesia

 

Éste post viene a raíz de un virus gastrointestinal que he cogido éste fin de semana... y me pongo a pensar si por la hemiparesia lo sufriré diferente, por la escoliosis, problemas de reflujos y me puse a investigar y buscar artículos sobre ello. 

Primero la gastroenteritis tal cual es y luego uno específico sobre patología gastrointestinal en niños con parálisis cerebral infantil y otras discapacidades neurológicas... con dificultades en la deglución, el por qué del estreñimiento, reflujos y nutrición o mal nutrición.

Personalmente me encuentro en una fase de adelgazamiento. Mi primer propósito de año nuevo. Y llevo ya (-9kg). 

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La gripe intestinal o virus gastrointestinal se conoce como "gastroenteritis epidémica no bacteriana", una denominación que engloba a un norovirus, es decir, a una gran variedad de virus relacionados, que tienen una misma acción patogénica. A efectos prácticos, cabe apuntar que a pesar de producir sensación de debilidad general en el paciente no se trata de una enfermedad grave.

Su causa, la mayor parte de las veces, es alimentaria y se contrae a través de un contagio por contaminación cruzada. Normalmente, pasados unos días, la enfermedad evoluciona y acaba desapareciendo, si bien puede acelerarse su curación teniendo en cuenta una serie de consejos que vamos a dar a continuación. Siempre, lógicamente, teniendo en cuenta que un diagnóstico es importante, puesto que podría tratarse de otra enfermedad que requiriese de un diagnóstico temprano por parte del especialista en digestivo para la obtención del mejor pronóstico posible.

Síntomas 

El dolor abdominal y el malestar general, debilidad, vómitos, diarrea, pérdida de apetito, sensación de fatiga, escalofríos y/o dolor de cabeza son algunos de los principales síntomas de virus gastrointestinal, cursando con un cuadro que suele durar unas 24 horas, si bien tras el inicio de la enfermedad, como hemos apuntado, ésta va evolucionando. Así pues, su curso abarcará unos cuantos días, pasados los cuales acabará de remitir por completo, como veremos.

Duración 

La duración no puede precisarse de forma concreta, pero sí orientativa. Tras consultar al médico y obtener un diagnóstico (previo examen físico y, si lo estima oportuno, también análisis de las heces) se valorará la gravedad de los síntomas para, a continuación, establecer un tratamiento.

En cuanto a la duración, ésta varía de un paciente a otro, del mismo modo que pueden hacelro los síntomas. La curación, por lo tanto, dependerá de cada persona, pudiendo ser diferente incluso siguiendo el mismo tratamiento que otra.

En general, el virus gastrointestinal puede durar en torno a los cinco días, siempre que se sigan los consejos médicos en cuanto a dieta, hidratación y reposo. En caso contrario, fácilmente podría alargarse el periodo de enfermedad y también convalecencia, con lo que ello conlleva en lo que respecta a sufrir los síntomas señalados.

Algunos consejos 

En la mayoría de los casos, los fármacos se evitan, en favor de una serie de pautas como las siguientes: además de hidratarse convenientemente, bebiendo agua, fundamentalmente, es importante descansar y llevar una dieta blanda.

La comida ligera, en concreto, así como dejar el estómago descansar durante algunas horas, ayudará a que el organismo venza el virus y se recupere con mayor facilidad.

Se trata, en suma, de aplicar el sentido común. De hecho, los síntomas asociados a esta patología no invitan a comer en demasía ni a sobrecargar el estómago con alimentos indigestos. Muy al contrario, apetecen infusiones, yogurs naturales, purés y otros alimentos de fácil digestión. Con el paso de los días, podrán ir haciéndose avances hasta volver a la dieta normal.

Fuente: masquemedicos.com

Artículo de Diciembre del 2010

La parálisis cerebral infantil (PCI) es un trastorno crónico, no progresivo, del movimiento, postura y tono, secundario a lesiones en el sistema nervioso central durante las etapas precoces de la vida. La prevalencia de este trastorno está en torno al 2 por mil de los recién nacidos vivos, aunque en los últimos años se ha producido un incremento provocado por los constantes avances en neonatología que han incrementado la supervivencia de los recién nacidos prematuros de bajo peso. Aunque la supervivencia de los prematuros entre las semanas 24–27 de gestación ha aumentado en los últimos años, la proporción de los que presentan PCI no se ha modificado (25%).

Si bien la patología de base que presentan estos pacientes es neurológica, sus implicaciones abarcan prácticamente todos los aparatos y sistemas y requieren la colaboración de múltiples especialistas (neurólogos, rehabilitadores, neumólogos, dietistas, nutricionistas, cirujanos, etc.). Prácticamente todos los pacientes con PCI presentaran síntomas gastrointestinales y/o alteraciones de su estado nutricional en algún momento de su vida, de ahí la importancia de conocer dicha sintomatología así como las principales patologías que con mayor frecuencia presentan estos pacientes.

En este artículo trataremos de describir la fisiopatología, el diagnóstico y tratamiento de las principales complicaciones nutricionales y digestivas de estos pacientes, entre las que destacan los trastornos de la deglución, el reflujo gastroesofágico y el estreñimiento.

Reflujo gastroesofágico

El reflujo gastroesofágico (RGE) en niños con deterioro neurológico es un trastorno bien conocido. Se atribuye a una alteración de la motilidad que afecta al esófago y al mecanismo del esfínter esofágico inferior, provocando regurgitación retrógrada e involuntaria del contendido gástrico hacia el esófago. Su prevalencia en este tipo de pacientes es muy variable y oscila entre el 20–90% en función de los criterios diagnósticos utilizados.

Los mecanismos fisiopatológicos del RGE son variados. El daño neurológico subyacente puede causar retraso del vaciamiento gástrico y de la motilidad esofágica, mientras que el estreñimiento, la espasticidad, las convulsiones o la escoliosis incrementan la presión intraabdominal. Debido a la discapacidad física, en ocasiones grave, muchos niños pasan periodos largos en posición supina, lo que contribuye a la pérdida del aclaramiento esofágico.

Desde el punto de vista clínico existen síntomas como los vómitos o la hematemesis, similares a pacientes con RGE sin discapacidad neurológica. Las dificultades que presentan estos pacientes para expresarse dificultan su diagnóstico clínico, es necesario sospecharlo cuando los cuidadores relaten: dolor, irritabilidad injustificada, rechazo de la alimentación, hipersalivación, distonías o hipertonías del cuello y cara. Otros signos indirectos son las erosiones dentales, la anemia o la hipoproteinemia. También debemos sospecharlo en aquellos que muestren malnutrición o complicaciones respiratorias como apnea, asma, tos crónica e infecciones respiratorias de repetición.

La evaluación del reflujo gastroesofágico en pacientes con discapacidad neurológica requiere de un alto índice de sospecha, y se debe no solo confirmar el diagnóstico sino también descartar diagnósticos alternativos. Estudios de contraste gastrointestinal, endoscopia digestiva alta con biopsia, phmetría o impedanciometría pueden ser necesarios para descartar otras entidades.

La phmetría intraesofágica de 24h es el patrón oro en el diagnóstico de RGE. Mediante la misma podemos ver si existe reflujo, cuantificarlo y establecer la relación que existe entre el mismo y otras manifestaciones clínicas extradigestivas. Una de las principales limitaciones de la phmetría es su dificultad para reconocer los reflujos alcalinos. El porcentaje de reflujos alcalinos en los pacientes discapacitados dada la alimentación que reciben, puede llegar hasta el 50–90%, en estos casos la impedanciometría intraluminal multicanal podría resolver este problema.

El uso de endoscopia digestiva alta y la toma de biopsias estaría reservado en aquellos casos con sospecha de esofagitis, mientras que el transito gastrointestinal nos permitiría reconocer alteraciones anatómicas como la hernia de hiato.

El tratamiento médico del RGE se basa en el uso de los inhibidores de la bomba de protones (IBP), que han demostrado ser más eficaces que los anti-H2. La dosis de omeprazol necesaria para controlar los síntomas varía entre 0,6 y 3,5mg/kg/día. La introducción de los inhibidores de la bomba de protones de segunda generación, como el esomeprazol, abre una nueva puerta para los casos refractarios al omeprazol.

Desde la retirada de la cisaprida por relacionarse con problemas cardiacos el uso de los procinéticos ha perdido vigencia para el tratamiento del RGE. Así, por ejemplo, la domperidona no ha demostrado ser eficaz para el tratamiento del RG.

El baclofeno es un agonista del receptor GABAβ que, administrado en pacientes discapacitados con RGE a dosis de 0,7mg/kg/día, ha demostrado disminuir la frecuencia de los vómitos y el total de reflujos ácidos. Este fármaco puede ser muy útil, ya que es utilizado con frecuencia en este tipo de pacientes como relajante muscular.

Respecto al tratamiento quirúrgico la funduplicatura de Nissen sigue siendo la técnica de elección, consiste en envolver el fondo del estómago alrededor del esófago en la unión esófago gástrica. En este tipo de pacientes se asocia con una alta tasa de recurrencia y morbilidad. Hasta un 59% presentan complicaciones postoperatorias, siendo la más frecuente la recurrencia de los síntomas que se produce hasta en un 40%. Otras complicaciones incluyen el síndrome de atrapamiento gaseoso (gas bloat) o el síndrome de dumping. La tasa de mortalidad alcanza el 3% de las intervenciones. Estos datos, junto con la mejoría de los resultados tras la utilización de los IBP, hacen que la funduplicatura se reserve principalmente para los casos de esofagitis severas (grado II–IV) o la presencia de complicaciones como esófago de Barret o broncoaspiraciones.

Estudios descriptivos sugieren que la realización de gastrostomía en niños con discapacidad neurológica, ya sea abierta o mediante laparoscopia, favorece la aparición de un reflujo gastroesofágico latente o empeora el reflujo ya existente. Los avances endoscópicos han permitido colocar gastrostomías de forma percutánea (PEG), y de esta forma han disminuido de forma considerable las complicaciones postquirúrgicas y la incidencia de reflujo en comparación con la gastrostomía por cirugía abierta. No existen trabajos prospectivos respecto a la realización sistemática de funduplicatura cuando estos pacientes requieren la colocación de gastrostomía, y la única revisión Cochrane no encontró ensayos que cumplieran los criterios de inclusión.

Estreñimiento

El estreñimiento crónico es un problema frecuente en los pacientes con discapacidad. Se define como una frecuencia del número de deposiciones menor de 3 por semana, o la necesidad de utilizar laxantes frecuentemente para hacer deposición. La prevalencia en estos pacientes varía según las series consultadas entre el 25 y más del 75%.

Son múltiples los factores que facilitan el estreñimiento en estos pacientes. Uno de los más importantes son las alteraciones en la motilidad intestinal asociada a las lesiones neurológicas que afectan a todo el colon. Diferentes estudios han demostrado una hipomotilidad del colon proximal en pacientes discapacitados con estreñimiento, comparados con discapacitados no estreñidos, y con niños con estreñimiento funcional no discapacitados. Otro segmento frecuentemente afectado es el rectosigma. Otros factores que influyen en el estreñimiento de estos pacientes son la inmovilidad prolongada, la ausencia de postura erecta para defecar, las alteraciones óseas como la escoliosis, la hipotonía, factores dietéticos como la escasa ingesta de fibra o líquidos y el uso de fármacos como anticonvulsionantes, opioides y antihistamínicos.

El estreñimiento en estos pacientes se asocia con infecciones de orina recurrentes y alteraciones digestivas como vómitos de repetición, saciedad precoz, desnutrición y dolor abdominal crónico.

El tratamiento no difiere en general de los pacientes sin discapacidad. En una primera fase habría que desimpactar las heces retenidas, y en una segunda tratar de modificar el comportamiento, realizar una intervención dietética, curar las lesiones locales y emplear los laxantes necesarios. Para la desimpactación se pueden utilizar enemas durante 3 días consecutivos o laxantes por vía oral como el polietilenglicol (1,5mg/kg/día) hasta que el niño realice deposiciones liquidas y claras.

Posteriormente es necesario incrementar el contenido de fibra en la dieta, tanto si son alimentados por vía oral o por gastrostomía, y utilizar laxantes osmóticos como la lactulosa (1–2ml/kg/día) o el polietilenglicol (0,8mg/kg/día) como tratamiento de mantenimiento. Finalmente hay que curar las lesiones locales mediante cremas antiinflamatorias (hidrocortisona, clobetasol) o asociaciones de cicatrizantes (extracto de centella asiática) y anestésicos (tetracaína).

Hay que tener 2 precauciones a la hora de tratar estos pacientes; por un lado hay que restringir el uso de aceites minerales tipo parafina, ya que se han descrito casos de neumonía lipoídica por aspiración de dicha sustancia, y por otra parte se debe limitar la limpieza intestinal con altas dosis de polietilenglicol en los pacientes con RGE con pobre protección de la vía aérea, ya que la aspiración de este contenido hipertónico al pulmón puede ser fatal.

Finalmente, para los casos refractarios al tratamiento médico, se puede recurrir al tratamiento quirúrgico. Generalmente estos tratamientos se aplican en pacientes con lesiones medulares. La técnica quirúrgica más frecuentemente empleada es la apendicostomia continente y aplicación de enemas anterógrados desde el ciego (Malone).

Trastornos de la deglución. Disfagia orofaringea

En la deglución normal hay 2 conceptos importantes a destacar relacionados con la función de la misma: la eficacia de la deglución (que permite un adecuado desarrollo pondero estatural e hidratación) y la seguridad (que permite un aislamiento de la vía aérea durante la ingesta, evitando el paso de contenido alimentario a la misma).

La deglución normal consta de 3 fases: oral, faríngea y esofágica. La disfagia orofaríngea es aquella que afecta a las 2 primeras fases de la deglución, mientras que la disfagia esofágica afecta a la última fase. Prácticamente todos los pacientes con parálisis cerebral infantil presentan algún signo o síntoma de disfagia, siendo la disfagia orofaríngea la más frecuente. Hasta un 90% de estos pacientes presentan disfunción oromotora.

Debemos sospechar este tipo de trastornos en los pacientes que durante o tras la ingesta presentan tos, atragantamientos, cianosis, sudoración, fatiga, estornudos, congestión ocular, ingestas prolongadas (superiores a 45–60min) o clínica respiratoria de repetición.

Cuando tengamos la sospecha clínica de disfagia se ha de proceder a una exploración de la deglución. La observación de la ingesta es un método sencillo y de gran importancia, nos permite detectar y corregir errores en la técnica utilizada por los padres o tutores para la alimentación en relación con la posición, el tipo y la consistencia de alimentos, o el volumen de las tomas.

El test de volumen viscosidad consiste en la administración de una sustancia liquida, con o sin espesante (para obtener las diferentes consistencias) y en volúmenes crecientes. Durante la exploración podemos observar clínicamente la presencia o no de varios trastornos como el sello labial, propulsión lingual, movimientos mandibulares o residuos orales. Todo ello bajo monitorización pulsioximétrica (una desaturación por encima del 5%, puede sugerir aspiración).

Para confirmar nuestra sospecha clínica de disfagia orofaríngea debemos recurrir a la videofluroscopia. Esta técnica se basa en el mismo fundamento que el test de volumen viscosidad, pero en este caso la sustancia líquida administrada contiene contraste hidrosoluble que nos permite visualizarlo en el monitor fluoroscópico. También en este caso se realiza monitorización pulsioximétrica. Son diversos los parámetros que se evalúan con esta técnica: sello labial, residuos orales/faríngeos, sello palatogloso, regurgitación nasal (sello nasopalatino), aspiración/penetración en vía aérea y apertura del esfínter esofágico superior.

Una de las principales utilidades de la videofluroscopia además de confirmar la sospecha diagnóstica, es detectar aspiraciones silentes (aquellas que no presentan signos clínicos como tos o desaturación), que en algunas referencias suponen hasta el 60% del total.

La videofluoroscopia va a ayudarnos a seleccionar el tratamiento en función de la severidad de las alteraciones de eficacia y seguridad de cada paciente:

a) En los pacientes con alteraciones leves o moderadas vamos a introducir cambios dietéticos destinados a disminuir el volumen e incrementos en la viscosidad del bolo alimentario.

b) En los pacientes con alteraciones severas la videofluoroscopia va a permitir demostrar objetivamente que la vía oral no es posible y que es necesario la colocación de una gastrostomía endoscópica percutánea.

Nutrición

Los niños con discapacidad neurológica tienen un riesgo elevado de presentar problemas nutricionales. La malnutrición se presenta en los pacientes con PCI entre el 40–90%. Son múltiples las razones que justifican la desnutrición como la ingesta insuficiente (trastornos de la deglución, reflujo gastroesofágico), el incremento de las pérdidas (vómitos) o el incremento de las necesidades calóricas (convulsiones, hipertonía).

Fuente: analesdepediatria.org